日本では、国民皆保険のもと国民全員が保険に入れる仕組みになっています。
そのため、私たちが病気やケガで医療費を支払う場合、窓口での負担額は、原則3割になります。
しかし、重い病気やケガで医療費が高額になった場合はどうでしょうか。
たとえ3割負担でも医療費が150万円なら負担額は45万円と高額になりその負担が重くのしかかります。
そのようなときに活用できるのが「高額療養制度」です。
この制度は、「年齢や収入に応じて決まっているひと月の医療費の自己負担限度額を超えた場合、その超過部分を払い戻す」という仕組みです。
また、事前に医療費が高額になることが分かっている場合は「限度額認定証」を提示することで、病院窓口での支払が自己負担限度額までとなります。
この高額療養制度を使うことで誰でも医療費を安く抑えることができます。
もくじ
高額療養費制度には２つの申請方法がある
高額療養費制度の支給申請手続きには2つの方法があります。
❶事後に手続きをする場合
（高額療養費申請）
❷事前に手続きをする場合
（限度額適用認定証）
❶と❷の違いは、高額療養費制度をいつ申請するかにあります。
❶事後に手続きをする場合は、まず医療機関の窓口で3割負担の医療費を支払います。
そのあとに高額療養費の支給申請を行い、後日高額療養費が支給される仕組みです。
一方、❷事前に手続きする場合は、まず始めに限度額適用認定証を取得します。
その後、医療機関の窓口で取得した限度額認定証を提示することにより、医療費の支払いが自己負担限度額に減額されます。
例）69歳以下で年収350万円の方が、総医療費100万の治療を行った場合
・自己負担限度額5万7600円（約6万円）
❶と❷どちらの場合でも最終的に支払う医療費は同じ額になります。
今回は、この高額療養費制度のうち❷事前に手続きする場合（限度額認定証）を解説します。
❶事後に手続きする場合は下記の記事をご覧ください。
限度額認定証とは？
同じ月内（１日から末日まで）に高額な医療費を支払った場合、高額療養費を申請することで後日、自己負担限度額を超えた金額が高額療養費として支給されます。
しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。
そのため、事前にお住まいの区役所・出張所（国民健康保険の窓口）で「限度額認定証」を申請し、発行された認定証を医療機関に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額に減額される仕組みになっています。
つまり、どんなに医療費が高額になったとしても限度額認定証さえ提示すれば、最終的に自分で負担する医療費は、高額療養制度で定められた自己負担限度額までとなります。
たとえば
高額な治療をうけた69歳以下で年収300万円の方が医療機関の窓口で限度額認定証を提示して医療費の支払いをした場合
※69歳以下で年収300万円の方の自己負担限度額は5万7600円と定めてあります
本来ならば総医療費の3割にあたる30万円を窓口で支払う必要があります。
しかし、事前に取得していた限度額認定証を提示することで窓口での支払いが自己負担限度額の5万7600円に減額されます。
このように限度額認定証は、医療費の自己負担を軽減してくれる、とても心強い制度です。
しかし利用するにあたっては、いくつかの制限があります。
❶医療費は月の1日～末日で計算します。
たとえば、同じ月に2回入院をした場合と入院した翌月に2回目の入院した場合では、まったく同じ入院日数、治療内容でも後者の方が医療費が高くなります。なぜなら限度額認定証が適用される医療費は月単位で計算されるため、後者では初めて入院した月と翌月入院した分、2回分の自己負担限度額を支払う必要があるからです。
❷2つ以上の病院に同時にかかっている場合は病院ごとに計算します。
➌同じ病院でも、内科などと歯科がある場合は、歯科は別に扱います。
➍1つの病院・診療所でも通院と入院は別計算です。
限度額認定証に制限はありますが、通常の3割負担に比べれば支払う医療費は、ずっと少なくなります。
大きな病気やケガで高額な医療費がかかりそうなときは、まず「限度額適用認定証」と覚えておきましょう。
自己負担限度額ってどのくらい？
高額療養費制度では年齢と収入に応じて負担する額（自己負担額）が決まっています。
次の表をご覧になって自分がどの区分に属するのか、限度額はいくらかになるのかをあらかじめ認識しておくと良いでしょう。
高額療養費制度の対象とならないもの
高額療養費制度では、医療機関の窓口で支払った金額の全額が高額療養費の支給対象となるわけではありません。
対象となるのは、保険適用される診療に対して患者が支払った自己負担額が対象となります。
つまり食事代や保険適用外の負担分は高額療養制度の対象にならないため注意が必要です。
限度額認定証の申請方法
次は限度額認定証の申請方法について説明します。
限度額認定証は、各健康保険の窓口に申請をして発行してもらいます。
郵送で申し込む場合は、数日かかることがあるため余裕をもって準備しましょう。
国民健康保険
自分が住んでいる市区町村の役所（国民健康保険の窓口）に対して申請します。
申請書は各市区町村の役所ホームページよりダウロードできます。
全国健康保険協会
健康保険証に「全国健康保険協会(協会けんぽ)」と書かれている場合は、協会の各都道府県支部に申請します。
申請書ダウンロード
全国健康保険協会ホームページ
組合健保
健康保険証に「～健康保険組合」のように、企業や事業単位の健康保険組合の名前が書かれている場合は、その健康保険組合が窓口になります。
申請書は各組合ごとに書式などが異なるので、各健康保険組合名のホームページをご覧ください。
限度額認定証の申請から発行までにかかる日数
限度額認定証の申請から発行までにかかる日数は各健康保険によって異なります。
国民健康保険
国民健康保険は、各市区町村の窓口で多少の違いはありますが、おおよその目安を記載しておきます。
役所にある国民健康保険の窓口に申請した場合は、即日発行が可能です。
ただし後日郵送される場合もあります。
郵送で申請した場合は、受付後1週間ほどかかります。
全国健康保険協会
申請書を提出してから発行までの目安は、1週間程度です。
組合健保
各組合ごとに異なります。
申請書が届いた日または翌日に発行し、郵送するところが多いようです。
2日後～1週間後を目安とすると良いでしょう。
まとめ
いかがだったでしょうか。
今回は、限度額認定証について解説しました。
医療費が高額になることが事前に分かっている場合は、限度額認定証を申請し、窓口の支払い時に提示しましょう。
提示することで、どんなに医療費が高額になったとしても、ご自身の年齢や収入によって決まっている自己負担限度額までの支払いで済みます。
このように限度額認定証は、医療費の自己負担を軽減してくれる、とても心強い制度です。
大きな病気やケガで高額な医療費がかかりそうなときは、まず「限度額適用認定証」と覚えておきましょう。
